ACCESS+ - Signaler les problèmes d'accessibilité
Formulaire de contact
Le contexte
- (Cocher la case correspondante)
Vous avez été confronté(e) à un obstacle contraignant votre mobilité
Vous avez constaté un problème d'accessibilité rencontré par une personne à mobilité réduite
(personne handicapée, femme enceinte, personne âgée...)
Le problème
Date
(JJ/MM/AAA)
Lieu
Joindre une photo
Nature du problème
- (cocher la case correspondante)
Accès à un arrêt
OUI
NON
Accès à un véhicule
OUI
NON
Type de service utilisé
BUS
TRAMWAY
SERVICE PMR
AUTRE
précisez:
Description du problème
Avez-vous des préconisations à suggérer ?
OUI
NON
si
OUI
, veuillez préciser
Mieux vous connaitre
Pouvez-vous décrire votre type de handicap ou situation de mobilité réduite ?
Vos coordonnées
Nom
Prénom
Adresse complète
Téléphone
Courriel
Souhaitez vous être tenu(e) informé(e) des mesures prises pour régler le problème ?
OUI
NON
Si
OUI
, par quel moyen ?
COURRIER
COURRIEL
TELEPHONE
AUTRE
précisez